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ダイビングを始める前に！
お申し込みの際に下記フォームを送信してください
ダイビングは海という別世界を体験できる素晴らしいスポーツです。
多くの皆さんに楽しんで頂きたいのですが、健康状態や服用している薬の関係で
医師の診察が必要であったり、ダイビングができない場合もあります。
以下の病歴チェックに当てはまる方には適切なアドバイスを差し上げます。
ご自身の安全の為ですので、
必ず正直に
申告して下さい。
「当てはまる項目がるとダイビングができない」という事ではありません。
病歴チェックフォーム
妊娠している。または可能性がある
常に服用している薬がある
呼吸器系の疾病がある
呼吸器系の疾病があった
耳鼻系の疾病がある
耳鼻系の疾病があった
循環器系の疾病がある
循環器系の疾病があった
意識系の疾病がある
意識系の疾病があった
外科的処置の経験がある
内科系の疾病がある
内科系の疾病があった
激しいアレルギーがある
上記以外に疾病、または経験がある
上記に当てはまる疾病、外科処置の経験はない
■ご不明な点、ご不安な点がございましたらご記入ください。
お名前
メールアドレス
鼓膜の穿孔（穴）
内耳や副鼻腔の手術の経験がある
平衝感覚の疾病
聴覚の疾病
出血が多い
飛行機に乗ると耳が激しく痛い
その他耳鼻系の疾病
心臓の疾病
不整脈
高血圧
狭心症
心臓の外科的手術
閉所、高所、広所、不安発作など心理的な疾病
偏頭痛を繰り返す
てんかん、けいれんの発作
意識を失う疾病
乗り物酔いが激しい
薬物、アルコール依存
大きな外科的手術の経験がある
外科的手術の経験があり、後遺症がある
ヘルニア
人工肛門等人工物の設置
その他
糖尿病
血液の疾病
消化器系の疾病
その他内科系の疾病
気管支喘息
過呼吸症候群
気胸
肺炎
その他呼吸器系疾患
送信して頂いたデータはご希望のダイビング講習の適性を判断するものであり
いかなる理由があっても目的以外には使用しません。
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代表：大西敏郎
〒413-0231静岡県伊東市富戸450-1
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